Por Iván Jaramillo
El gobierno presenta un nuevo proyecto de reforma al sistema de salud buscando eliminar intermediarios y optimizar costos. ¿Logrará el consenso?
Un nuevo proyecto y el reto del consenso político
El viernes 13 de septiembre el gobierno radico en la Comisión Séptima de la Cámara el nuevo proyecto de Reforma al Sistema de Salud después de debatir si debiese ser una ley Estatutaria u Ordinaria optando por la segunda opción, lo cual, por cierto, no compartió el ministro Cristo, quien hasta el momento se alineo con la primera opción.
Llamó la atención que la radicación se hizo sin ninguna alharaca, como en ocasiones anteriores. Además, en el equipo radicador reapareció Aldo Cadena, quien actuó como gerente de la Nueva EPS hasta su intervención por parte de la Supersalud y que sería el único funcionario con experiencia en la gestión de EPSs, lo cual permitirá que, seguramente, tener una mejor interlocución con el gremio como asesor.
De otra parte, es de observar que los analistas teníamos la expectativa de que el nuevo proyecto de ley como se anunció fuera producto de una conciliación con la oposición y específicamente con las EPS, lo cual parece que se intentó y contó con el apoyo de algunas de ellas. No obstante, para evitar un eventual nuevo fracaso en el trámite legislativo, el gobierno ha convocado a las diversas bancadas a una “mesa técnica” que desarrollaría sus actividades en las mismas instalaciones de la Comisión Séptima de la Cámara hasta lograr un consenso.
Acto seguido a la radicación del proyecto de ley, la presidencia de la Comisión designó el equipo de ponentes bajo el liderazgo de Alfredo Mondragón, del Pacto Histórico, quien también desempeñó ese papel en la primera versión, que fue rechazada por el Senado. No obstante, de inmediato se alzaron las voces de protesta entre los partidarios del proyecto por la ausencia de la representante Martha Alfonso, quien jugó un papel decisivo en el trámite exitoso del proyecto de ley en la Cámara de Representantes durante la etapa inicial.
En contraste, es notoria la presencia de Andrés Forero, del Centro Democrático, ferviente crítico y opositor a la reforma. Se espera que la presencia de Forero podría significar un avance decisivo en la aprobación del proyecto de ley si se logra una conciliación de posiciones tan opuestas como ha ocurrido hasta ahora. Sin embargo, esto solo sería posible si el gobierno acepta hacer importantes concesiones a las EPS, que en el nuevo proyecto se convertirían en Gestores de Salud y Vida.
Sobre el contenido del nuevo proyecto de ley, el ministro Jaramillo no vaciló en enfatizar que se trata del mismo proyecto que fue rechazado en el Senado. Aunque, para algunos, como el nuevo director de Gestar Salud, Jorge Enrique Gutiérrez, quizás para congraciarse con el Ministerio, dijo que es un proyecto «mejorado» y que se puede optimizar aún más en pro de los intereses de las EPS.
Más allá de los cambios cosméticos en el nuevo proyecto, es más importante analizar los cambios contextuales que se han dado en estos dos años de gobierno en la atención primaria, el fortalecimiento de la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud), la eliminación de los intermediarios y los resultados de las EPS intervenidas. El futuro de la reforma, sin duda, dependerá en buena medida de los logros del gobierno en materia de salud.
La atención primaria y la reducción de costos
La primera columna vertebral de la reforma, sobre la cual ya ha avanzado el gobierno, está prevista en la sustitución de un modelo curativo por otro preventivo, ya se cuenta por ejemplo con 5.000 equipos extramurales quienes actuarían sobre la población antes de ingresar a los hospitales, esperando que con ello se logre una reducción de costos.
Hemos dicho en varias ocasiones que el modelo preventivo está debidamente autorizado desde la ley 1438 de 2011, pero hay expertos que insisten en que el envejecimiento general de la población y el incremento de los costos debido al desarrollo tecnológico neutralizarían cualquier impacto favorable en los costos gracias a la prevención. Además, se sabe que las siete EPS intervenidas, que hoy cubren la mitad de la población del país, no han logrado reducir costos a pesar de los programas preventivos. No se ha logrado todavía entonces garantizar la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) con medidas de prevención y eficiencia.
El fortalecimiento de la ADRES y el giro directo
Contrario a lo pregonado por la oposición al proyecto, la ADRES se ha desarrollado de manera extraordinaria y exitosa gracias a la introducción de novedosas tecnologías en los sistemas de información y giro de recursos. Además de reunir hasta $92 billones anuales para la salud, la ADRES ha podido perfeccionar el sistema de giros directos a más de 5.000 prestadores o IPS, evitando y haciendo un bypass a las EPS.
Dado que el 50% de la población está en situación de giro directo por efecto de las medidas de intervención, siguiendo lo ordenado por ley del Plan de este Gobierno y que las EPS del Régimen Subsidiado reciben el 80% de sus recursos por este método desde 2014. La capacidad de giro directo de la ADRES es, sin duda, el segundo y principal logro del gobierno Petro para el sistema de salud, y es un augurio de éxito si se aprueba la ley.
Quedan atrás las presunciones de que se está regresando al sistema centralizado del Seguro Social anterior a la Ley 100 de 1993 . Los críticos olvidan que el ISS llegaba a menos del 20% de la población, mientras que la ADRES alcanza, con giros directos, al 70% de la población, con la posibilidad de llegar al 100% cuando desaparezcan las EPS tal como las conocemos.
Además, es importante observar que la ADRES funciona con únicamente el 3% de los empleados que tenía el ISS, gracias a la gestión tecnológica que optimiza el costo y la oportunidad de los pagos de servicios a terceros, a diferencia de los pagos de nómina que realizaba el viejo ISS a su personal. Hoy, la ADRES tiene cinco veces más cobertura que el ISS, con menos del 5% del gasto administrativo.
La eliminación de los intermediarios
El propósito político central de la reforma ha sido acabar con la intermediación privada de los recursos públicos, la cual ha sido acusada de enriquecer a los agentes privados mediante la cooptación de rentas indebidas y la desviación de recursos. Para ello, la nueva ley crea las Gestoras de Salud y Vida, que sustituyen a las EPS y no manejan recursos financieros. No obstante, las nuevas Gestoras conservan el poder como ordenadoras del gasto.
Así, mientras los médicos autorizan a nivel científico-técnico los servicios a los afiliados, son las gestoras quienes autorizan los movimientos financieros, como la constitución de reservas técnicas para el pago de los servicios. Además, reciben y postulan el pago de facturas para la entrega de anticipos a los prestadores, liquidan las facturas y ordenan los giros a la ADRES. En otras palabras, los médicos ordenan técnica y científicamente los servicios, pero son las gestoras las que autorizan y contabilizan el gasto y los movimientos financieros.
La ley convierte entonces a la ADRES en un pagador único y centralizado pero que, en la práctica, actúa como un girador ciego de recursos, cumpliendo las órdenes de las gestoras que postulan las facturas a pagar. Lo que es más grave es que los postuladores de facturas (las gestoras) son las mismas entidades que auditan esas facturas, lo que genera una falta de segregación de funciones y por lo tanto de control.
Alertas por los postuladores y el fracaso de las intervenciones
Las EPS intervenidas operan como un modelo de lo que sería el nuevo sistema que funcionaría después de la reforma. Preocupa que estas entidades, a cargo de interventores nombrados por la Supersalud, no estén dando los resultados esperados. En ningún caso se ha logrado reducir la siniestralidad y, por lo tanto, los costos superan los ingresos. El caso más dramático es el de la Nueva EPS, que presenta un 136% de costos sobre el valor de la UPC.
Además, en varias de las siete EPS intervenidas, se ha incrementado el número de PQR, tutelas y cuentas por pagar. Lo más preocupante, sin embargo, es la concentración del poder en los postuladores, quienes definen a quien se le paga, cual es el valor autorizado y cuál es el orden de prioridad en el pago de facturas siendo la ADRES solo un pagador subordinado. Esta situación podría controlarse si los auditores de las facturas fueran diferentes a los postuladores, pero desafortunadamente no es así.
Fuente: Diario Razón Pública